Аннотация:

Введение: тромбоз базилярной артерии (ТБА) является причиной около 1% ишемических инсультов (ИИ). Около 27% инсультов в заднем артериальном бассейне связаны с ТБА. Летальность при тромбозе базилярной артерии без реканализации достигает 85-95%. У 80,7% пациентов с ТБА в дебюте заболевания наблюдают снижение уровня бодрствования, у 34% из них – до комы.

Цель: показать возможность выполнения тромбэктомии (ТЭ) у пациентов с тромбозом базилярной артерии и сниженным уровнем бодрствования, как единственного эффективного способа предотвращения летального исхода при данной патологии.

Материалы и методы: представлены два клинических примера успешной тромбэктомии из базилярной артерии у пациентов с инсультом и снижением уровня бодрствования до комы.

Результаты: в данной статье описаны два клинических наблюдения тромбэктомии у пациентов с ангиографически подтвержденным тромбозом базилярной артерии и угнетением уровня бодрствования в дебюте заболевания до умеренной комы. У двух представленных пациентов при помощи тромбэктомии удалось полностью восстановить проходимость базилярной артерии. У двух пациентов к 90-м суткам заболевания отмечены хорошие клинические исходы (модифицированная шкала Рэнкина 0-2 балла). Индекс мобильности Ривермид при выписке из стационара соответствовал 14 баллам, а индекс Бартел к 90 дню – полной независимости в быту от окружающих (от 90 до 100 баллов), что еще раз свидетельствует о том, что тромбэктомия при тромбозе базилярной артерии является не только жизнеспасающей процедурой, но и значительно улучшает функциональные и клинические исходы заболевания.

Выводы: тромбоз базилярной артерии – жизнеугрожающее состояние, требующее неотложного проведения реперфузионной терапии как единственно эффективного метода лечения. Проведение эндоваскулярного лечения при тромбозе базилярной артерии необходимо рассмотреть у всех пациентов независимо от снижения уровня бодрствования в дебюте заболевания, т.к. тромбэктомия является жизнеспасающей процедурой.

Список литературы 

1.     Reinemeyer NE, Tadi P, Lui F. Basilar Artery Thrombosis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; January 31, 2021. Available at:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532241/

2.     Ekker MS, Boot EM, Singhal AB, et al. Epidemiology, aetiology, and management of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2018; 17(9): 790-801.

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30233-3

3.     Ikram A, Zafar A. Basilar Artery Infarct. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 10, 2020. Available at:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551854/

4.     Gory B, Mazighi M, Labreuche J, et al. Predictors for Mortality after Mechanical Thrombectomy of Acute Basilar Artery Occlusion. Cerebrovasc Dis. 2018; 45(1-2): 61-67.

https://doi.org/10.1159/000486690

5.     Writing Group for the BASILAR Group, Zi W, Qiu Z, et al. Assessment of Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion via a Nationwide Prospective Registry. JAMA Neurol. 2020; 77(5): 561-573.

https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.0156

6.     Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2016; 15(11): 1138-1147.

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30177-6

7.     Liu Z, Liebeskind DS. Basilar Artery Occlusion and Emerging Treatments. Semin Neurol. 2021; 41(1): 39-45.

https://doi.org/10.1055/s-0040-1722638

8.     Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019; 50(12): 344-418.

https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000211

9.     Baik SH, Park HJ, Kim JH, et al. Mechanical Thrombectomy in Subtypes of Basilar Artery Occlusion: Relationship to Recanalization Rate and Clinical Outcome. Radiology. 2019; 291(3): 730-737.

https://doi.org/10.1148/radiol.2019181924

10.   Weber R, Minnerup J, Nordmeyer H, et al. Thrombectomy in posterior circulation stroke: differences in procedures and outcome compared to anterior circulation stroke in the prospective multicentre REVASK registry. Eur J Neurol. 2019; 26(2): 299-305.

https://doi.org/10.1111/ene.13809

11.   Kang DH, Jung C, Yoon W, et al. Endovascular Thrombectomy for Acute Basilar Artery Occlusion: A Multicenter Retrospective Observational Study. J Am Heart Assoc. 2018; 7(14): 009419.

https://doi.org/10.1161/JAHA.118.009419

12.   Liu X, Dai Q, Ye R, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2020; 19(2): 115-122.

https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30395-3

13.   Potter JK, Clemente JD, Asimos AW. Hyperdense basilar artery identified on unenhanced head CT in three cases of pediatric basilar artery occlusion. Am J Emerg Med. 2021; 42: 221-224.

https://doi.org/10.1016/j.ajem.2020.11.055

Аннотация:

Обзор посвящен возможностям применения ультразвуковых и функциональных методов исследования в диагностике ишемического инсульта неустановленной этиологии.

Описаны основные причины развития криптогенного инсульта. Представлены возможности расширенной ультразвуковой ангиовизуализации для выявления возможных ангиогенных источников церебральной эмболии.

Описаны алгоритмы применения транскраниальной допплерографии для выявления открытого овального окна и подтверждения эмбологенности атеросклеротической бляшки. Кроме того, освещены методы оценки источников кардиогенной церебральной эмболии.

Список литературы

I.       Петриков С.С., Хамидова Л.Т. О конференции «Неотложная помощь больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Журнал им. Н.В.Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2015; 1: 10-18.

2.      Grau A.J., Weimar C., Buggle F. et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke. 2001; 32(11): 2559-66.

3.      Li L., Yiin G.S., Geraghty O.C., et al. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. The Lancet Neurology. 2015; 14(9): 903-13.

4.      Hart R.G., Diener H.C., Coutts S.B., Easton J.D. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014;13(4): 429-38.

5.      Tegeler C.H., Hart R.G. Atrial size, atrial fibrillation and stroke. Ann. Neurol. 1987; 21: 315- 316.

6.      Hohnloser S.H., Capucci A., Fain E. et. al. ASSERT Investigators and Committees ASymptomatic atrial fibrillation and Stroke Evaluation in pacemaker patients and the atrial fibrillation Reduction atrial pacing Trial (ASSERT). Am Heart J. 2006; 152(3): 442-447.

7.      Yaghi S., Elkind M.S. Cryptogenic stroke: a diagnostic challenge. Neurol Clin Pract. 2014(4): 386-393.

8.      Favilla C.G., Ingala E., Jara J. et al. Predictors of finding occult atrial fibrillation after cryptogenic stroke. Stroke. 2015(46): 1210-1215.

9.      Miller D.J., Khan M.A., Schultz L.R. et al. Outpatient cardiac telemetry detects a high rate of atrial fibrillation in cryptogenic stroke. J Neurol Sci. 2013(324): 57-61.

10.    Gladstone D.J., Dorian P, Spring M. et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the embrace trial. Stroke. 2015; 46: 936-941.

11.    Keach J.W., Bradley S.M., Turakhia M.P, Maddox TM. Early detection of occult atrial fibrillation and stroke prevention. Heart.2015; 101: 1097-102.

12.    Gladstone D.J., Dorian P, Spring M. et al. Atrial premature beats predict atrial fibrillation in cryptogenic stroke: results from the embrace trial. Stroke.2015; 46:936-941.

13.    Brambatti M., Connolly S.J., Gold M.R. et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation.2014; 129: 2094-2099.

14.    Kamel H., O’Neal W.T., Okin PM., et al. Electrocardiographic left atrial abnormality and stroke subtype in atherosclerosis risk in communities study. Ann Neurol.2015; 78(5): 670-678.

15.    Kamel H., Soliman E.Z., Heckbert S.R. et al. P- wave morphology and the risk of incident ischemic stroke in the multi-ethnic study of atherosclerosis. Stroke. 2014; 45:2786-2788.

16.    Sinner M.F, Stepas K.A., Moser C.B. et al. B-type natriuretic peptide and c-reactive protein in the prediction of atrial fibrillation risk: the CHARGE-AF consortium of community-based cohort studies. Europace. 2014; 16: 1426-1433.

17.    Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H. R., Bravata D. M. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.

18.    Melkumova E., Thaler D.E. Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale Risk Assessment. Interv Cardiol Clin. 2017; 6(4): 487-493.

19.    Alsheikh-Ali A.A., Thaler D.E., Kent D.M. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic? Stroke. 2009; 40: 2349-2355.

20.    Overell J.R., BoneI., Lees K.R. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control studies. Neurology. 2000; 55(8): 1172-1179.

21.    Ahmed N., Steiner T., Caso V., Wahlgren N. Recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference. European Stroke Journal. 2016; 0(0): 1-8.

22.    Spencer M.P, Moehring M.A., Jesurum J. et al. Power m-mode transcranial Doppler for diagnosis of patent foramen ovale and assessing transcatheter closure. J Neuroimaging. 2004; 14(4): 342-349.

23.    Katsanos A.H., Patsouras D., Tsivgoulis G. et al. The value of transesophageal echocardiography in the investigation and management of cryptogenic cerebral ischemia: a single-center experience. Neurol Sci. 2016; 37(4): 629-32.

24.    Wei-jan C., Peiliang K.,Wen-Pin L., Fang-¥ue U. Detection Of Patent Foramen Ovale By Contrast Transesophageal Echocardiography. Chat. 1992; 101: 1515-20.

25.    Schnabel R.B., Yin X., Gona P, Larson MG. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet. 2015; 386(9989):154-62.

26.    Arboix A., Alio J. Acute cardioembolic cerebral infarction: answers to clinical questions. Curr Cardiol Rev. 2012;8(1):54-67.

27.    Christian T. R.Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Circulation. 2012; 125(16): e588-90.

28.    Zabalgoitia M., Halperin J.l., Pearce L. A. et al. Transesophageal Echocardiographic Correlates of Clinical Risk of Thromboembolism in Nonvalvular Atrial Fibrillation. Journal of the AmericanCollege of Cardiology. 1998; 31(7): 1622-1626.

29.    diesebro J.H., Fuster V. Valvular heart disease and prosthetic heart valves. Thrombosis in cardiovascular disorders. Eds V. Fuster, M. Verstraete.- Philadelphia: W.B.Saunders, 1992; 191-214.

30.    Tunick P.A., Kronzon I. Protruding atherosclerotic plaque in the aortic arch of patients with systemic embolization: a new finding seen by transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1990; 120: 658-660.

31.    Tunick P.A., Culliford A.T., Lamparello P.J., Kronzon I. Atheromatosis of the aortic arch as an occult source of multiple systemic emboli. Ann Intern Med. 1991; 114: 391392.

32.    Amarenco P., Cohen A., Tzourio C. et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med. 1994; 331(22): 1474- 1479.

33.    Bulwa Z., Gupta A. Embolic stroke of undetermined source: The role of the nonstenotic carotid plaque. J Neurol Sci. 2017; 15(382): 49-52.

34.    Viguier A., Pavy le Traon A., Massabuau P. et al. Asymptomatic cerebral embolic signals in patients with acute cerebral ischaemia and severe aortic arch atherosclerosis. Journal of Neurology. 2001; 248: 768-771.

35.    Rundek T., Di Tullio M.R., Sciacca R.R. et al. Association between large aortic arch atheromas and high-intensity transient signals in elderly stroke patients. Stroke. 1999; 33: 2683-2686.

36.    Gupta A., Gialdini G., Lerario M.P.et al. Magnetic resonance angiography detection of abnormal carotid artery plaque in patients with cryptogenic stroke. J Am Heart Assoc. 2015; 4(6): e002012.

37.    Freilinger T.M., Schindler A., Schmidt C.et al. Prevalence of nonstenosing, complicated atherosclerotic plaques in cryptogenic stroke. JACC Cardiovasc Imaging. 2012; 5: 397-405.

38.    Casadei A., Floreani M., Catalini R. et al. Sonographic characteristics of carotid artery plaques: Implications for follow-up planning?J Ultrasound. 2012; 15(3): 151-157.

39.    Rafailidis V., Charitanti A., Tegos T. et al. Contrast-enhanced ultrasound of the carotid system: a review of the current literature. J Ultrasound. 2017; 20(2): 97-109.

40.    Nedeltchev K., der Maur T.A., Georgiadis D. et al. Ischaemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76(2): 191-195.

41.    Caplan L.R. Dissections of brain-supplying arteries. Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4(1): 34-42.

42.    Gunther A., Witte O.W., Freesmeyer M. et al. Eur Neurol. 2016; 76(5-6): 284-294.

43.    Clevert D.A., Horng A., Jung E.M. et al. Contrast-enhanced ultrasound versus conventional ultrasound and MS-CT in the diagnosis of abdominal aortic dissection. Clin Hemorheol Microcirc. 2009; 43: 129-139.

44.    Graus F., Rogers L.R., Posner J.B. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Medicine. 1985; 64(1): 16-35.

45.    Kurabayashi H., Hishinuma A., Uchida R et al. Delayed manifestation and slow progression of cerebral infarction caused by polycythemia rubra vera. Am J Med Sci. 2007; 333(5): 317-320.

46.    Giray S., Sarica F.B., Arlier Z., Bal N. Recurrent ischemic stroke as an initial manifestation of an concealed pancreatic adenocarcinoma: Trousseau’s syndrome. Chin Med J. 2011; 124(4): 637-640.

Аннотация:

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ), позволяя достоверно увеличить количество больных с хорошим функциональным восстановлением. Проведение селективной внутриартериальной тромболитической терапии (ВА ТЛТ) возможно в рамках более широкого терапевтического окна (до 6-8 часов от начала заболевания) под ангиографическим контролем и возможностью индивидуального дозирования дозы фибринолитика. В настоящей работе высокая эффективность селективной ВА ТЛТ продемонстрирована на двух клинических примерах больных с ишемическим инсультом. В первом случае больному 55 лет с окклюзией М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА) и исходным баллом по шкале инсульта Национального Института Здоровья NIH 13 внутриартериальная тромболитическая терапия была проведена через 7 часов от начала ишемического инсульта, что привело к полной реканализации сосуда через 40 минут с момента начала ВА ТЛТ и значительному клиническому улучшению (8 баллов по шкале NIH). Во втором случае больной 64 лет со стенозом С7 сегмента левой внутренней сонной артерии и окклюзией устья левой средней мозговой артерии (20 баллов по шкале NIH) проведение ВА ТЛТ также способствовало восстановлению кровотока через 60 минут с момента начала введения тромболитика и драматическому восстановлению нарушенных функций (14 баллов по шкале NIH). Таким образом, приведенные примеры демонстрируют высокую эффективность ВА ТЛТ в лечении больных с ишемическим инсультом.

Список литературы

1.     Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю.«Проблема инсульта в Российской Федерации». Качество жизни. 2006; (13): 10- 14.

2.     European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003; 16:311-337.

3.     del Zoppo G. J., Higashida R.T., Furlan A.J., Pessin M.S., Rowley H.A., Gent M. PROACT: A Phase II Randomized Trial of Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Stroke. 1998; 29: 4 - 11.

4.     Arnold M., Schroth G., Nedeltchev K., Loher T.J., Stepper E, Remonda L., Sturzenegger M., Mattle H. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke. 2002; 33: 1828-1833.

5.     Arnold M., Nedeltchev K., Mattle H.P., Loher T.J., Stepper E, Schroth G., Brekenfeld C., Sturzenegger M., Remonda L. Intra-arterial thrombolysis in 24 consecutive patients with internal carotid artery T-occlusions. J. Neurol Neurosurg Psychiat. 2003; 74: 739-742.

6.     Lee D.H., Jo K.D., Kim H.G., Choi S.J., Jung S.M., Ryu D.S., Park M.S. Local intra-arterial urokinase thrombolysis of acute ischemic stroke with or without intravenous abciximab: a pilot study. J. Vasc Interv Radiol. 2002; 13: 769 - 774.

7.     ThОron J., Coskun O., Huet H., Oliveira G., Toulas P., Payelle G. Local intra-arterial thrombolysis in the carotid territory. Interventional Neuroradiology. 1996; 2: 111 - 126.

8.     Zeumer H., Freitag H.J., Zanella E, Thie A., Arning C. Local intra-arterial fibrinolytic therapy in patients with stroke: urokinase versus recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA). Neuroradiology. 1993; 35: 159- 162

9.     Lisboa C., Borko D. Jovanovic, Mark J.Alberts. Analysis of the Safety and Efficacy of Intra-Arterial Thrombolytic Therapy in Ischemic Stroke. Stroke. 2002; 33: 2866.

10.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Оценка гемодинамики и перфузии на основе компьютерного анализа ангиографических изображений. Материалы конференции «Современные технологии в клинической медицине» Санкт-Петербург. 2003; 151 - 152.

11.   Волынский Ю.Д., Гаврилов А.В. Рентгеновидеоденситометрия - метод оценки кровотока по плечеголовным и внутримозговым сосудам. Материалы конференции «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника». 2004; 9-11.

Нарастающая частота инсульта становится одной наиболее острых проблем здравоохранения всех развитых стран и не только вследствие высокой заболеваемости и смертности, но из-за возрастания социальной нагрузки на общество.

В России, поданным Е.И. Гусева, В.И. Скворцовой (2005), ежегодно регистрируется более 450000 новых случаев инсульта, из которых 200 000 заканчиваются летальным исходом в течение первого года от начала заболевания, а у выживших после инсульта инвалидизация составляет 3,2 на 10 000 населения. Поэтому актуальность разработки и внедрения в клинику новых методов лечения и реабилитации таких больных не вызывает сомнений. Одной из таких принципиальных новаций является использование активной тромболитической терапии в острой стадии ишемического инсульта.

В зависимости от момента начала ишемической атаки, используются разные методики тромболизиса. Если время от начала заболевания не превышает 3-х часов, используется системный тромболизис, при котором фибринолитический препарат вводится внутривенно. В тех случаях, когда временной интервал более 3 часов, системный тромболизис менее эффективен и, более того, может провоцировать геморрагические осложнения. В таких случаях лечебный эффект может быть достигнут при введении лизирующего препарата непосредственно в тромбированную артерию, для чего используется методика селективной катетеризации внутримозговых артерий, позволяющая создать высокую концентрацию препарата в зоне тромбоза.

Как показывает зарубежный опыт, в тех случаях, когда «терапевтическое окно», не превышает 6-7 часов, селективный артериальный тромболизис значимо уменьшает объем ишемического поражения вещества головного мозга. Высокая эффективность данной методики продемонстрирована в мета-анализе результатов её проведения в 27-ми центрах (Lisboa et al., 2002). При сопоставлении результатов селективного артериального тромболизиса (CAT) у 852 пациентов и результатов традиционного лечения 100 пациентов контрольной группы были получены весьма убедительные данные. Так, уровень летальности составил в основной группе 27,2%, а в контрольной 33,1%. Частота развития симптомных внутричерепных кровоизлияний 9,5% против 3%. Достоверное улучшение степени функционального восстановления у первой группы было достигнуто в 41,5% случаев, а в контрольной группе лишь у 23% пациентов. К сожалению, в России метод селективного артериального тромболизиса для лечения ишемического инсульта ещё не нашел применения в клинической практике.

Именно поэтому, мы сочли возможным представить наш первый опыт успешного клинического применения данной методики. В настоящем сообщении представлены два первых случая лечения острого ишемического инсульта методом селективного артериального тромболизиса. Важно и то, что к этому моменту был накоплен определенный опыт проведения системного тромболизиса. В обоих случаях пациенты были доставлены в стационар Института Инсульта на базе ГКБ № 31 службой скорой помощи в течение первых 6 часов от начала заболевания.

Первый пациент 55 лет, был доставлен в стационар через 4 ч. 45 мин. от начала инсульта. Состояние при поступлении тяжелое, оглушение, дизартрия. Тенденция к повороту глаз влево. Девиация языка влево. Левосторонняя гемиплегия. Левосторонняя болевая гемигипестезия. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) -13. При рентгеновской КТ головного мозга - ранние признаки инфаркта мозга. После этого, больной сразу же был доставлен в рентгенооперационную. Притрансфеморальной церебральной ангиографии выявлена окклюзия М1 сегмента правой средней мозговой артерии (СМА). Диагностический катетер заменен гайд-катетером и с помощью проведенного в микрокатетере проводника произведена попытка механической реканализации окклюзии. После этого через микрокатетер в окклюзирующие тромботические массы в течение 40 минут было введено 17 мг тромболитического препарата rt-PA (Актилизе, «Boehringer Ingelheime»). Ход тромболизиса контролировали периодическим введением в артерию контрастного вещества, и через 40 минут при контрольной ангиографии появилось четкое изображение правой средней мозговой артерии вплоть до периферии (TIMI III), т.е. кровоток был восстановлен. Через три часа после завершения CAT у больного отмечен значительный регресс очагового неврологического дефицита. При наблюдении в течение последующих суток транскраниальная допплерография фиксировала хороший кровоток по сосуду без признаков ретромбоза. При КТ выявлена бессимптомная геморрагическая трансформация по типу пропитывания. Пациент выписан на 28 сутки заболевания с полным функциональным восстановлением нарушенных неврологических функций - 2 балла по шкале NIHSS.

Во втором случае были использованы две методики тромболизиса: системный и селективный артериальный путь введения тромболитического препарата. Такой подход было основан на данных пилотного исследования EMS, в котором было показано, что комбинированная методика приводит к лучшей реканализации сосуда (53% против 41,5%), хотя это и не ассоциировалось с клиническим улучшением пациентов.

Пациентка 56 лет, доставлена в стационар через 2 ч. 10 мин. от начала развития инсульта. Состояние тяжелое. Суммарный балл по Шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) - 23. (Более 25 баллов по NIHSS является  противопоказанием  к проведению CAT) Внутривенно введено rt-PA из расчета 0,6 мг на кг веса. Однако, улучшения клинического и неврологического статуса не зафиксировано. Больная доставлена в рентгенооперационную, и при диагностической каротидной ангиографии был выявлен крупный флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой внутренней сонной артерии, окклюзия левой СМА в М1 сегменте. Несмотря на наличие флотирующего тромба, выполнена механическая реканализация левой СМА микропроводником и начато селективное введение rt-PA. В течение одного часа в эту артерию введено 20 мг актилизе. При последующей контрольной ангиографии зафиксировано наличие полноценного кровотока по М1 сегменту и фронтопариетальным корковым ветвям левой СМА (TIMI III), но сохранялась окклюзия височной ветви М2 сегмента левой СМА (TIMI 0). Флотирующий тромб в экстракраниальном сегменте левой ВСА в результате проведенной инфузии препарата rt-PA подвергся лизису, и при последующей ангиографии была выявлена подрытая бляшка и узурация контура ВСА без выраженного сужения артерии. Через сутки при контрольной КТ зафиксированы признаки формирования инфаркта мозга с геморрагической трансформацией в левом полушарии с прорывом крови в желудочки. При дальнейшем лечении и клиническом наблюдении отмечен регресс неврологической симптоматики до 13 баллов по шкале NIHSS и больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии способной к самостоятельному обслуживанию.

Приведенные клинические наблюдения подтвердили терапевтическую эффективность артериального селективного тромболизиса при лечении в острой стадии ишемического инсульта. Но, одновременно, заострили внимание на следующих моментах: во-первых, необходима организация всей противоинсультной службы таким образом, чтобы максимально было сокращено время от начала ишемической атаки до момента введения препарата; во-вторых, следует учитывать повышенный риск геморрагических осложнений и, соответственно, определять показания, и выстраивать тактику лечебного процесса, а именно, индивидуально дозировать препарат и контролировать процесс его введения таким образом, чтобы уменьшить вероятность последующего ретромбоза и геморрагических осложнений. Очевидно, что по мере накопления опыта, можно будет выработать более конкретные рекомендации.

Вопрос: какой использовали контрастный препарат?

Ответ: использовали препарат «Омнипак-300», изредка «Омнипак-240»

Вопрос: почему выбрана доза тромболитика в 20 мг?

Ответ: в литературе приводятся дозировки от 10 до 40 мг Мы исходили из нашей оценки тяжести состояния и риска последующей геморрагии и поэтому выбрали такую дозу. Во всех случаях добились лизиса тромба, а геморрагия была незначительной. По-видимому, по мере накопления опыта, мы сможем конкретизировать и дозы, и их обоснование.

Вопрос: выполняли ли стентирование и, если нет, то почему?

Ответ: стентирование мы не выполняли, хотя возможно в будущем встанет вопрос об одномоментном проведении тромболизиса и стентирования.

Вопрос: сколько случаев селективного артериального тромболизиса в Вашей практике? Ответ: на сегодняшний день наш опыт включает успешное выполнение селективного артериального тромболизиса у 5 больных с ишемическим инсультом головного мозга. Заключительное слово председателя Надо поздравить всех авторов доклада с успехом.  Как мне представляется,  это одно из первых сообщений российских специалистов по этой проблеме. Возможно даже первое. Ещё раз   поздравляем   участников   этой   работы и желаем им успехов на их непростом пути.